こちらの画面の各項目にご入力いただき、プリントアウトをお願いいたします。
プリントアウト後用紙にご捺印いただき必要書類お取り揃えの上、
ご郵送下さい。

 CCM取引き開設申込書
株式会社シー・シー・メディコ 御中
下記の通り取引きの開設を申し込みます。
■よくご確認の上、確認資料を添付してご提出下さい
※印は必須です。
お申込日
西暦
2010
07
31
社名※
フリガナ
代表印
全角15文字まで
支部・部署
フリガナ
全角15文字まで
代表者※
役名
氏名
所在地※
郵便番号
-
都道府県名
市区町村
番地
ビル
TEL(代表)※
-
-
 
FAX
-
-
 
E-Mailアドレス(代表)※
設立年月日 ※
西暦
資本金 ※
万円
従業員数
取引銀行
ホームページURL
業 種 ※
業務内容 ※
主なお取引先 ※
希望パスワード(英・数半角5文字)※



請求書
送付先※

郵便番号
-
都道府県名
市区町村
番地
ビル
仕入担当者名※
フリガナ
ご連絡先TEL
(直通・携帯)
1)直通
-
-
2)携帯
-
-
E-Mailアドレス
(代表アドレスと異なる場合ご記入下さい)
営業用にお使いのもの
ご発注・出荷等の
ご案内メール受取用



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株式会社シー・シー・メディコ
電話番号:03-5942-5536 FAX:03-4360-5301
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